虹技健康保険組合

※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、下記申請書の提出は不要です。

健康保険組合

職場以外への送付が必要な場合はご連絡ください。
限度額適用認定証は期限切れや不要になった場合、健保への返却が必要です。

• 高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】

申請書をご参照ください

ただちに

健康保険組合

まずは取り急ぎ事故等の状況をお電話等によりお知らせいただき、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。（申請書類は健保組合よりお送りします）

• 他人にけがをさせられたとき

人事で添付書類を用意してくださいます（給与明細・出勤簿）

人事（事業主記入欄がある為）

申請書に医師の証明が必要です

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

■傷病手当金付加金
休業1日につき、直近12ヵ月の平均標準報酬月額の1/30の1割を1年6ヵ月間

1. 診療内容を記載した『証明書』･『診療明細書』　〔㊟傷病名の記載があるもの〕
2. 『領収書』･『領収明細書』の原本〔診療に要した費用を証明した領収書〕

健康保険組合

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

1. 医師の『意見および装具装着証明書』等
2. 『領収書』〔装具の名称、種類および内訳別の費用額が記載された領収書の原本〕
3. 『写真』装具の写真≪上下左右から撮影したもの・タグ（読めるように）・ロゴ≫ ※メールでも受付可（kkenpo@kogi.co.jp）

健康保険組合

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

1. 医師の『眼鏡等作成指示書』
2. 『領収書』〔眼鏡の名称、種類および内訳別の費用額が記載された領収書の原本〕
3. 『眼鏡等作成指示書』に視力等の検査結果が明記されていない場合は、視力等の検査結果のコピー

健康保険組合

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

1. 医療機関が発行した『弾性着衣等装着証明書』等
2. 『領収書』〔装具の名称、種類および内訳別の費用額が記載された領収書の原本〕
3. 『写真』装具の写真≪上下左右から撮影したもの・タグ（読めるように）・ロゴ≫ ※メールでも受付可（kkenpo@kogi.co.jp）

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• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

『領収書』『請求書』『診療明細書』

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申請書に医師の証明が必要です

• 歩行困難な人が入院・転院をするとき　【移送費　家族移送費】